本文基于以下论文整理而得：
Brown, J.R. and Finkelstein, A. (2009) ‘The Private Market for Long-Term Care Insurance in the United States: A Review of the Evidence’, Journal of Risk & Insurance, 76(1), pp. 5–29.
期刊先容：
《Journal of Risk and Insurance》为季刊，每年4期，每期揭橥文章8-10篇旁边。2022-2023年影响因子为1.9，是风险管理与保险领域的顶级威信学术期刊。该期刊紧张揭橥保险经济学和风险管理主题的理论和实证方面的学术论文，可以为保险市场的实践、决策和监管以及企业和家庭风险管理供应主要的信息。
本期看点：
● 长期照顾护士的支出，只有4%来自私人保险，1/3的用度是自掏腰包。比较之下，在全体康健部门，私人保险支付占总支出的35％，只有17％是个人自费。
● 60岁以上的老人中，约10％的个体拥有私人长期照顾护士保险。男性和女性的保单持有率非常相似，分别为10.1％和10.7％；已婚者的保单持有率（11.8％）高于单身者（8.4％）。
● 65岁的个体在未来生平中会入住养老院的概率很高，估计范围从35％到近50％不等，个中女性利用养老院的概率明显高于男性。针对入住养老院的人群而言，则其均匀入住年事为83岁。在进入机构照顾护士的人中，有38％的男性和48％的女性的照顾护士韶光将超过1年，而7％的男性和15％的女性的照顾护士韶光将超过5年。
● 一份范例的长护险保险仅能涵盖长期照顾护士支出预期现值的1/3（约34%），保障覆盖率有限。而长期照顾护士保险的附加费率远高于其他私人保险市场的附加费率，约为0.51。
● Medicaid对私人长期照顾护士保险有很显著的挤出效应。
择要
本文回顾了日益增长的关于私人长期照顾护士保险市场的文献。只管长期照顾护士费用具有潜在的巨大不愿定性，但该市场却因其规模较小而备受关注。在总结美国的长期照顾护士的利用率和保险覆盖情形之后，本文回顾了关于私人长期照顾护士保险供给和需求的研究。研究结论表明，需求方面的成分对私人市场规模有较大的限定造用，而我们目前对如何设计公共政策以促进该市场的增长理解有限。
第一部分：
美国私人长期照顾护士保险的基本情形
医疗保险是经济学和保险研究职员以及更广泛的康健政策界长期关注的问题。只管目前大部分研究关注急性医疗保险，但近年来开始有文献关注应对长期照顾护士支出的私人保险市场。与紧张支付诊断和治疗用度的标准年度医疗保险不同，长期照顾护士保险是长期条约，旨在帮助支付因身体和/或认知障碍而难以进行日常活动的人的帮忙（在家或机构内）用度。
潜在的长期照顾护士支出是大多数老年家庭财务不愿定性的主要来源。有文献估计，65岁老人中只有三分之一会进入养老院且大多数在养老院的韶光不超过1年。在选择入住养老院的人中，12%的男性和22%的女性将入住3年以上。在美国，养老院的入住本钱是高昂的。2002年半私人房间的养老院用度为每年5万美元，而私人房间的用度更高。
另一方面，美国私人长期照顾护士保险市场发展并不成熟，使得许多长期照顾护士支出风险无法得到保险。2004年，只有4%的长期照顾护士支出是由私人保险支付的，而1/3的用度是自掏腰包。比较之下，在全体康健部门，私人保险支付占总支出的35％，只有17％是个人自费。
长期照顾护士保险不敷对老年人的最优消费平滑具有主要的影响，从而对老年人带来最主要的福利影响。同时，由于大量未投保的医疗支出会迅速耗尽个人资源，也会对未投保老年人的子女福利产生主要影响。超过85岁的美国居民数量估量从2006年的500万人增加到2050年的2000万人以上（Oxford Analytica，2007年），而此年事段对长期照顾护士需求非常普遍，因此私人保险不敷对福利的影响在未来几十年将变得更加显著。
长期照顾护士保险不敷也会对公共政策产生主要影响。2004年，长期照顾护士支出占美国所有医疗保健支出的8.5%，约占GDP的1.2%。由于人口老龄化所致，这些长期照顾护士支出估量在未来几十年将按实际代价增长3倍。现在已经有超1/3的Medicaid支出用于长期照顾护士，政策制订者越来越担心长期照顾护士支出的进一步增长将给联邦和州预算带来更大的财政压力。因此，人们越来越感兴趣刺激私人长期照顾护士保险市场的发展。
第二部分：
长期照顾护士保险的受众与资金来源
1.受众情形
长期照顾护士做事可以在机构（如养老院等其他机构）或家庭中供应，个中机构照顾护士本钱高于家庭照顾护士，是长期照顾护士支出的紧张部分，只有不到1/3的长期照顾护士支出用于家庭照顾护士。表1比较了目前已有研究中关于养老院利用率估计的一些关键统计数据。
表1 65岁老人养老院利用率估计的比较
从表1的估计数据看，65岁的个体在未来生平中利用养老院的概率非常高，估计范围从35％到近50％不等，这并不虞外。个中女性利用养老院的概率明显高于男性。针对利用养老院的人群而言，则其均匀入住年事为83岁。这一点值得把稳，是由于长期照顾护士保险多在60岁购买，而赔付（如果有）也是发生在购买的多年后，表示了条约的长期性。表1末了一列刻画了养老院利用韶光的分布，凸显了个人个体终生照顾护士用度的巨大事前不愿定性。研究创造养老院利用均匀韶光在1.8到2.7年之间，但颠簸较大。个中，有40-60%的老人利用不超过1年，而有11-21%的老人利用超过5年。这种分布带来的财务不愿定性阐明了人们对长期照顾护士保险的高需求。
2.资金来源
根据CBO（2004年）的数据，不考虑非正式无偿照料，对付长期照顾护士支出而言，Medicaid是最紧张资金来源，约覆盖全部支出的35％。Medicaid是私人保险的次级支付者，即在Medicaid进行任何支付之前，私人保险必须先支付。同时，只有当个人的收入和资产低于资格门槛时，Medicaid才会支付个人的长期照顾护士支出。因此，Medicaid不能完备替代私人保险：在接管Medicaid帮助的长期照顾护士期间，个人在非照顾护士消费方面可以保留的收入和资产非常有限，或者个人在退出照顾护士后可以消费或遗赠的收入和资产也非常有限。
长期照顾护士保险的第二资金来源是自费支付，高达总支出的1/3，这突显了长期照顾护士的潜在高昂本钱，以及为什么长期照顾护士私人保险没有充分的困惑。
第三资金来源是Medicare（美国政府针对65岁以上的老年人供应的公共医疗保险操持），占总支出的25%。然而，这些支出中约有一半用于短期养老院的利用，旨在帮助受益人从急性疾病中康复，而不是供应长期照顾护士本身，即这些支出应打消在长期照顾护士支出的估计范围之外。例如，大多数私人保险条约将可以报销的长期照顾护士支出定义为对慢性疾病的照顾护士，而非急性康复照顾护士。别的Medicare资金用于家庭医疗给付，这才是真正的长期照顾护士。与Medicaid不同的是，Medicare的保障无需经由经济状况调查，且Medicare是紧张支付者；纵然个人拥有私人保险，Medicare也先行支付。
至于其他资金来源，私人保险只覆盖了全部照顾护士的4％，而别的3％为其它来源（例如慈善机构）。
第三部分：
长期照顾护士保险市场的供给：覆盖率、保险保障与定价
1.覆盖率
美国的长期照顾护士保险市场紧张是私人市场，而非团体市场。只管店主发起的医疗保险是急症医疗私人保险的最常见形式，但在1987年之前乃至没有长期照顾护士的团体保险单，到20世纪90年代后期，团单只占总发卖保险单的20%。表2展示了老年人私人长期照顾护士保险覆盖率的描述统计数据。样本为14598名60岁及以上的个体，均匀年事为72岁，只有约10％的个体拥有私人长期照顾护士保险。个中超过3/4的投保人持有涵盖机构照顾护士和居家照顾护士的保单，而约1/4不涵盖居家照顾护士（或未显示）。男性和女性的保单持有率非常相似，分别为10.1％和10.7％；已婚者的保单持有率（11.8％）高于单身者（8.4％）。而且，保单覆盖率随着财富的增长而急剧上升。根据2000年长期照顾护士保险购买者的行业调查，55岁及以上投保者的均匀购买年事约为67岁。在卖出的长期照顾护士保单中，多数有30-100天的等待期（elimination period），类似于其它保险条约的免赔额。很多条约也明确了最长给付韶光，一样平常为1-5年。同时，保单一样平常会明确按实际照顾护士本钱支付，但有明确的日支付上限（如上线为100美元/日，但正常2人间的花费均匀为143美元，单间则更贵）。
表2 2000年康健和退休研究中老年人的私人长期照顾护士保险覆盖率（%）
2.保障范围
大多数长期照顾护士保险的保险保障都不是很全面。已有研究指出，一份范例的长护险保险仅涵盖长期照顾护士支出预期现值的1/3（34%）。这一点就解释了纵然有10%的人购买了长期照顾护士保险，但私人保险的支出仅占到4%的缘故原由。此外，保障不敷不仅表现在均值水平，而在照顾护士用度最高的环境下，保障不敷的情形更为严重。例如，1-5年的最大赔付期限使个人暴露于用度分布的右尾。在进入机构照顾护士的人中，有38％的男性和48％的女性的照顾护士韶光将超过1年，而7％的男性和15％的女性的照顾护士韶光将超过5年。
龟龄照顾护士保险保障不敷紧张是由于“日赔付上限”，而不是由于等待期或最大赔付期限。详细而言，如果保持逐日100美元的赔付上限，取消等待期和赔付期限的限定，覆盖率将从34％提高到49％。相反地，如果保持限定而取消日赔付上限，保障率将提高到68％。
实际上，市场上存在更全面的保险条约。例如，希望得到更全面赔付的消费者可以购买无等待期、无最大赔付期限和每年以预定（例如5%）比率上调日赔付上限的保单。这样的保单将覆盖长期照顾护士支出预期现值的90%以上。但是，很少有消费者购买这类保险。缘故原由是人们会认为，更全面的保单会受到更严重的逆向选择影响，被那些估量须要照顾护士的人购买，从而使得单位价格更贵。然而，事实并非如此，由于这些保单的保费附加每每与不太全面保单的保费附加附近。
3.定价
目前私人长期照顾护士保险市场供应的保单保费远高于精算公正保费水平。根据估计，65岁的人购买范例终生保单的附加费率为0.18。考虑到弃保的成分，均匀附加费率的估计会大幅增加，即从每美元保费18美分提高到每美元51美分。纵然如此，也低估了保单的财务本钱，由于长期照顾护士保险的保费常日是用税后资金支付的，而非保险的照顾护士用度可以在超过调度后总收入的7.5％的情形下从所得税中扣除。
长期照顾护士保险的附加费率远高于其他私人保险市场的附加费率。例如，65岁个体购买年金的附加费率约为每美元保费15-25美分，团体医疗保险的附加费率为每美元6-10美分，非团体急症医疗保险的附加费率为每美元25-40美分。这些对附加费率的估算是不区分性别的。然而，男性和女性对长期照顾护士的利用率差别巨大，而支付价格却没有差别。因此，区分性别时，我们创造男性每1美元保费的附加费率比女性赶过约25-50美分。
私人长期照顾护士保险价格偏离精算公正水平的缘故原由紧张有以下四点：一是保险公司必须提高价格以足以支付交易本钱（例如，保单承保的本钱、条约管理等），并至少得到必要利润。二是长期照顾护士保险私人市场可能存在不完备竞争。三是市场可能存在逆选择或道德风险。如果个人拥有保险公司不节制的信息，比如关于其长期照顾护士利用风险的私人信息，以及关于其预期长期照顾护士利用率高于保险公司预测的私人信息，则更有可能购买私人长期照顾护士保险。此类信息不对称可能危害市场效率。但是，信息不对称不太可能是导致精算定价高于公正定价的缘故原由，由于研究创造，投保人的均匀长期照顾护士利用量并不比未投保者更多，这是由于市场中也存在对保险具有强烈偏好的个人的选择，而这些人的风险实际上低于保险公司的预测的要低。四是各种动态条约问题可能导致价格上涨。在长期条约中，个中一个问题是双方必须就未来永劫代保险赔付与现期固定的保费支付达成同等。条约的长期性子使保险公司面临总体风险，这些风险不能大略地通过搜集单个风险来分散。因此，保险公司可能会避免承保长期风险，例如以补偿的形式而不因此做事津贴的形式支付保险赔付，这也会导致保险价格上涨。另一个问题是，随着韶光的推移，如果个人理解到自己的康健状况比预期的要好，就可能会退出保险池，从而提高保险池的均匀风险，进而提高均匀保费。
私人长期照顾护士保险的高附加费率表明市场供给侧存在毛病。不区分性别的定价，导致男性附加显著高于女性，但并没有创造覆盖率在性别上的差异。研究创造，纵然市场供给侧按精算公正价格供应全面的覆盖，大部分人也不会购买私人长护险，这表明市场需求侧有主要的局限性。
第四部分：
私人长期照顾护士保险的需求
长期照顾护士保险市场较小，从产品的需求侧有一些可阐明的缘故原由。
消费者有限的知识或理性。很多家庭之以是不购买长期照顾护士保险，是由于他们不完备理解这一决定的财务影响。但是，由于缺少对长期照顾护士保险行为方面的研究，我们不能先验地打消有限理性会增加（而不是减少）保险需求的可能性。同时，长期照顾护士保险决策，可以帮助更多地理解消费者理性、金融素养和经济决策之间的相互浸染。这是由于该市场险些完备是个人（非团体）市场，因此，店主不太可能成为信息来源或为其必要性隐形背书。其余，也有可能消费者对长期照顾护士支出风险有误解，不能真正理解低概率、高丢失事宜，或缺点的以为Medicare可以支付全部长期照顾护士支出。如果老年人系统性的低估长期照顾护士需求，纵然理性决策，也会减少需求。
状态依赖的分外效用形式。在期望效用最大化的标准模型中，最常见的假设是假定效用函数的形式在所有状态下都是相同的，所有状态的最优解常取一阶条件与消费边际效用相等。在这种模型下，保险产品是有代价的，它可以为各种状态下的消费供应平滑机制。而状态依赖效用下，个体在养老院时对消费的效用代价较低，而在家中康健时对消费的效用代价较高。此时相同的消费边际效用不再意味着相同的消费水平，因此个体对长期照顾护士保险将财富从康健状态转移到照顾护士状态的代价不会认为很高，这可能导致对长期照顾护士保险的需求受到限定。有研究显示，一个人的慢性病数量增加一个标准差，其边际效用就会低落11%，这使医疗保险覆盖的医疗支出的最佳份额降落了约20至45个百分点。
家庭的角色。家庭动态可能以几种办法影响长期照顾护士保险的需求。首先是配偶和子女可以直接供应照顾护士。配偶供应长期照顾护士做事导致一个有趣的结果，人口老龄化导致其他老年人（例如配偶）供应的非正式照顾护士供应增加，那么人均长期照顾护士需求实际上可能会减少。对付子女来说，他们也可以作为非正式长期照顾护士的替代，例如成年子女照料患病的父母。综合学者研究理论事情，这些非正式照顾护士的程度会受到人为水平，消费和休闲之间的边际替代率，消费和照顾护士之间的边际替代率等成分的影响。然而值得把稳的是，我们可能还须要考虑受照护者的效用函数，即家庭照顾护士是否严格优于正式照顾护士也受到受护者不雅观点的影响。其次，遗产动机是可能影响私人长期照顾护士保险需求的另一成分。一方面，如果个人非常重视留给下一代的遗产，这可能会增加对私人保险的需求，以避免因长期照顾护士用度而耗尽财务资源。另一方面，如果父母更喜好得到子女的照顾而不是从正式渠道得到照顾，那么父母可能不愿购买保险，而是利用遗产风险作为诱使子女供应非正式照顾护士的手段。
住房的流动性差。当个人须要长期照顾护士时，可以得到的房屋净值会降落长期照顾护士保险的代价。在存在非流动性住房财富的情形下，与住房财富也是流动性的情形比较，个人从流动性金融财富中消费的边际效用更高。因此，他们可能会创造，最好将住房财富用于长期照顾护士保险——在发生不利的长期照顾护士支出冲击时进行必要的清算——而不是用流动财富支付长期照顾护士保险费。这增加了房屋净值挤掉长期照顾护士私人保险的可能性。这意味着，扩大私人长期照顾护士保险市场的考试测验可能还须要扩大对反向抵押贷款等产品的需求，这些产品使老年家庭更随意马虎得到住房净值。
Medicaid的挤出效应。Medicaid对私人保险会有挤出效应，纵然Medicaid本身并不供应非常好的保险。已有研究表明，Medicaid的存在在限定私人长期照顾护士保险的需求方面发挥了主要浸染。纵然保险市场运作完善，或许可私人支付照顾护士的消费代价远高于Medicaid支付的消费代价，或许可效用依赖于状态，Medicaid的大规模挤出效应仍旧存在。实际上，Medicaid对购买私人保险施加了“隐形税”且很显著，即个人为购买私人保险支付的大部分保费终极用于支付Medicaid在没有私人保险的情形下的支付。根据法律规定，Medicaid被视为“次级支付者”，纵然个人本来有资格得到Medicaid，私人保险也必须首先支付。其次，由于Medicaid是经由经济状况调查的，私人保险减少了首次符合Medicaid资格的概率。由于相较于男性，女性的长期照顾护士支出更高，因此这种Medicaid带来的隐形税对女性的附加更大。因此，在没有保险的条件下，Medicaid对女性支出的覆盖比例更高。我们的研究建议，降落这种隐性税收是私人保险需求大幅扩大的必要条件，只管可能不是充分条件。Medicaid仅给最穷的人供应了消费平滑机制，其对私人保险具有寄出效应。我们估计，相对付完全的保险覆盖，不完全的Medicaid条款所造成的福利丢失是巨大的。
第五部分：
公共政策与私人保险市场
公共供应与私人供应。为了达到长期照顾护士的公共保险和私人保险市场的最佳组合，须要同时考虑私人供应与公共供应的相对利益和本钱，以及供应和需求规模限定的浸染。完备依赖私人保险市场不太可能是最佳的，例如消费者信息不敷或非完备理性。而若长期照顾护士全部利用公共保险，支付公共做事所需的税收可能会扭曲经济行为，从而产生无谓丢失，受到道德风险的影响，使保险效果不佳。 现有的融资构造中， Medicaid面临长期照顾护士带来的巨大且不断增长的财务包袱，私人保险发挥着适度的浸染，而且只要Medicaid以目前的形式存在，私人保险的替代方案就不太可能办理公共部门的资金问题。
对现有政策环境概述。近年来，为了改变长期照顾护士的融资格局并连续保持Medicaid的浸染，已经做出了很多努力（提出方案），包括（1）对私人保险市场进行监管（2）对私人保险购买供应税收补贴，以及（3）进行Medicaid改革。私人长期照顾护士保险市场的监管规定已经出台或得到考虑。同时，税收补贴也得到扩大和明确，为购买私人长期照顾护士保险供应支持。联邦层面的法律明确了合格长期照顾护士保险政策的税收优惠，并且店主供应的长期照顾护士保险不计入雇员的应纳税收入。在美国长期照顾护士保险私人市场，加利福尼亚、康涅狄格、印第安纳和纽约一贯在参与“长期照顾护士互助伙伴操持”，该操持是一个示范项目，旨在让购买私人长期照顾护士保险的个人有资格享受Medicaid，其关键在于只有购买保险的人才会增加资产限额，其目的是使私人保险更具吸引力。
对促进私人保险的政策干预的评估。 Medicaid施加了相称大的隐形税，税收勉励方法（税收补贴或税收减免）对付推动私人长期照顾护士保险需求的浸染有限。这是由于税收补贴降落了购买私人保险的本钱，确远低于他们对Medicaid隐形税的估计；而税收减免对付没有税负的家庭没有本色利益，在较低税率档位的人只有少量利益。此外，对Medicaid设计的改变对私人保险市场的影响也很有限。如果不能显著减少Medicaid对私人保险的隐性税，也不太可能使大多数老年人对购买私人保险感兴趣。而且，医疗补助操持互助伙伴操持也不太可能成功地大幅增加私人保险的覆盖范围；更进一步，就算完备取消购买私人保险的个人的资产限定，自动符合Medicaid资格，也难以办理高隐性税的问题。若想调度Medicaid的构造以肃清或大幅减少隐性税，可以通过许可私人保险购买者得到与私人保单替代的Medicaid金额相等的税收抵免来实现，以使得对个人的预期现值折扣后的Medicaid支付在其购买私人保险时不会减少。或者，可以通过使Medicaid成为紧张支付者，并许可经济状况调查门槛随着财富的变革而变革。但政策履行将面临较大困难，且这很可能增加公共部门的支出份额，从而导致筹集公共资金的本钱。最主要的是，现有研究仅表明减少Medicaid的隐性税对刺激私人保险需求是必要条件，但并不敷以供应证据证明这对促进私人保险是足够的。实际上，纵然没有Medicaid的隐性税，仍存在其他限定需求的成分（如有限的消费者理性或家庭作为正式保险的非正式替代品的浸染）或供给方限定成分。
第六部分：结论
在美国，大多数老年家庭并没有购买长期照顾护士保险，因此很大一部分长期照顾护士支出风险是没有被投保。有证据表明私人保险保单存在较高的附加费率，导致价格远高于精算公正水平。供给方面的市场失落灵可能导致这些高费率，即存在交易本钱、不完备竞争、信息不对称以及一系列动态条约问题等。现有证据与存在信息不对称和动态条约问题同等，但缺少关于该市场中交易本钱或竞争的证据，尚不清楚每个成分对不雅观察到的负荷贡献的相对程度。现有证据表明纵然定价达到精算公正，大多数老年人仍不太可能购买私人保险。
而从需求方面来说，需求侧多种潜在成分很可能是私人保险市场规模有限的主要成分。一是消费者有限的认知和（或）理性，但这方面尚未得到充分研究；二是长期照顾护士保险条约的替代品存在，如家庭、非流动性住房以及Medicaid对私人长期照顾护士保险的挤出效应，目前这些得到不同程度的研究支持。目前看来， Medicaid的现行构造对私人长期照顾护士保险需求造成了重大障碍。然而，目前尚不清楚仅通过Medicaid改革是否足以匆匆使私人长期照顾护士保险市场实现大幅增长，或者供给方或需求方的其他成分是否会连续限定市场规模。这是一个须要未来研究的主要领域。末了，须要进一步研究旨在鼓励私人长期照顾护士保险市场增长的公共政策可能产生的后果，这可以通过更好地理解限定市场规模的成分以及直接考验现有公共政策的影响来实现。
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